Speglar myndighetssveriges sätt att tala om pandemin, där det är offren och inte smittbärarna som kallas ”riskgrupper”, där avlidna blivit en ”puckel”, och alla åtgärder ska vidtas på ”vetenskaplig” grund, ett alltför ensidigt, naturvetenskapligt sätt att förstå pandemin? Ligger kanske en pandemis dynamik lika mycket i de sociala sammanhangen, i sättet vi kan bo, leva och umgås med varandra? Hade strategin sett annorlunda ut om man istället sett smittbärarna och de sociala strukturerna som den verkliga risken? Jarl Torgerson diskuterar här, med utgångspunkt bl.a. i en artikel i Nature och i historien om Typhoid Mary, hur både sk superspridare och sociala förhållanden tydligt avtecknar sig i den nuvarande pandemin.
Mary Mallon (1869-1938) har gått till medicinhistorien som Typhoid Mary. Hon arbetade som kalaskokerska i New York och smittade under några år drygt 50 personer med tyfus, varav flera avled. Hon blev därför föremål för myndigheternas intresse, men vägrade själv inse att hon trots att hon var symtomfri ändå var smittbärare och slutade heller inte frivilligt att arbeta som kokerska. Till sist tvingades smittskyddsmyndigheterna isolera henne för resten av livet. När hon efter sin död obducerades fann man Salmonella typhii-bakterier i gallblåsan, bakterier som gjorde henne till illa beryktad smittspridare.
I infektionsmedicinens barndom trodde man att alla smittbärare löpte lika stor risk att i sin tur smitta andra. Sedermera insåg man att en mindre del (cirka 20 %) stod för majoriteten (cirka 80 %) av alla nya fall. Man talar om den sk 20/80-regeln, eller Paretoprincipen. En empirisk regel uppkallad efter den italienske nationalekonomen Vilfredo Pareto (1848-1923), som fann att 20 % av italienarna ägde 80 % av landets egendomar. Ett förhållande som sedan generaliserats till ett flertal andra områden, bland annat epidemiologin.
Det fåtal individer som smittar oproportionerligt många andra, det vill säga långt utöver Pareto-regeln, kallar vi numera för superspridare. En medialt välbekant term i tider av covid-19. Förekomsten av superspridare är väl belagd från ett flertal infektionssjukdomar. En flitig bargäst i Minnesota lyckades 1992 smitta ned 41 av 97 kontakter med tuberkulos. Av dessa utvecklade 14 individer sedermera tuberkulossjukdom, trots att normalt endast 1-2 procent av de personer som varit i nära kontakt med en tuberkulossjuk själva utvecklar sjukdomen. Under ett ebolautbrott i Kongo smittade två drabbade, som bägge hade blödningar från magtarmkanalen, ytterligare 50 personer. Under SARS-epidemin 2002 visade det sig att flertalet sjuka inte var speciellt smittsamma. Förekomsten av superspridare var i själva verket ett av epidemins tydligaste karaktäristika, med upp till 75 procent av alla fall spårbara till smitta från superspridare.
Även bland djur spelar superspridare en betydelsefull roll, vilket är visat till exempel hos italienska vattenbufflar. Flertalet av dem har låga nivåer av bakterien Brucella abortus i mjölken, medan ett fåtal djur utsöndrar stora mängder bakterier. Brucella abortus kan, via opastöriserad buffelmjölk, ge upphov till brucellos hos människa. En febersjukdom, med muskel- och skelettvärk samt diarréer och buksmärtor.
Den kanske viktigaste lärdomen vi kan dra av superspridarna är att reproduktionskvoten, R0, inte säger allt om ett pågående infektionsutbrott. R0, som diskuterats flitigt i media under våren, anger hur många nya fall en smittad individ i genomsnitt ger upphov till. Om R0 är tre ger varje smittad således upphov till tre nya fall. Om R0 är mindre än ett kommer epidemin att falna och dö.
Även om R0 är centralt för att på befolkningsnivå värdera en epidemis framfart måste hänsyn också tas till förekomsten av eventuella superspridare, annars missar man en del av smittspridningens dynamik. Kunskap från senare års epidemier med SARS, MERS och ebola visar att superspridare bidrar till en snabb initial spridning av sjukdomen, men även till att bibehålla smittspridningen senare under det epidemiska förloppet.
Liknande resultat redovisades i en ur svenskt perspektiv intressant studie av sexuella kontakter och potentiella smittorisker av Liljeros F, et al. i den högt rankade tidskriften Nature (2001; 411: 907-8). Forskargruppen, som hade ett vetenskapligt intresse för sociala nätverk, utgick från en svensk undersökning av sexualvanor hos knappt 5 000 slumpmässigt utvalda individer i åldern 18-74 år. Studien visade att det fanns ett omvänt linjärt förhållande mellan antalet individer och antalet sexpartners, det vill säga att ett stort antal individer hade ganska få sexuella kontakter, medan ett fåtal personer var rejält promiskuösa med hundratals sexpartners. De som har väldigt många kontakter löper ju också en betydande risk både att smittas och att föra smittan vidare till andra, alltså att fungera som superspridare. Strategiska kampanjer riktade mot individer kan alltså, åtminstone när det gäller sexuellt överförbara sjukdomar, vara effektivare mot spmittspridning än allmänt välvilliga budskap riktade till alla och envar.
Höjer vi blicken och söker generella svar på varför vissa blir superspridare så finns det förklaringsmekanismer på fyra nivåer; patogenen, värden, omgivningen och beteendet. Faktorer kopplade till patogena (sjukdomsframkallande) bakterier eller virus spelar roll. Hur virulent (smittsam) är just den stam som en given individ är infekterad av? Hur länge överlever en bakterie/ett virus utanför kroppen, till exempel på en bordsyta eller på toalettens dörrhandtag?
Värdfaktorer innefattar exempelvis hur länge en enskild individ bär på ett smittämne (jämför Typhoid Mary). Hur sjuk känner sig den drabbade? Vissa människor mår ju rätt bra trots hög feber och riskerar därmed att leva mer eller mindre som vanligt och smitta ned många i sin väg. Förekomsten av asymtomatiska smittspridare har ju diskuterats flitigt när det gäller covid-19. Om en smittad individ samtidigt har ytterligare en infektion kan det underlätta spridningen av den första sjukdomen. Vi vet från HIV-epidemin att män som samtidigt har genital herpes eller gonorré får lättblödande slemhinnor i underlivet och därmed riskerar att lättare sprida HIV-viruset.
Med omgivningsfaktorer menar man bland annat befolkningstäthet. I en artikel nyligen i Läkartidningen fann man i en undersökning en överdödlighet på 220 procent bland invandrargrupper som sannolikt är svagt etablerade i Sverige medan i samma åldersgrupp bland personer födda i Sverige, EU, Norden eller Nordamerika istället sågs en 1 procent lägre dödlighet. Till omgivningsfaktorerna hör också huruvida motåtgärder satts in mot smittspridningen, inte minst på sjukvårdsinrättningar.
Beteendefaktorer slutligen handlar förstås om hur vi uppträder ensamma och med andra, om vi i covid-19-tider hostar i armvecket, har munskydd och stannar hemma vid minsta symtom, det vill säga om vi efterlever givna smittskyddsråd eller i övrigt är rimligt försiktiga.
För att förstå hur allvarliga infektioner sprids krävs det kunskap om människans kontaktstrukturer. Ett problemområde som studeras inom den tvärvetenskapliga nätverksforskningen. Vi ingår alla i ett flertal nätverk, till exempel familj, arbete och vänner. Vi påverkas av/påverkar dessa olika nätverk när det gäller exempelvis idéer, attityder eller mode. Vi blir mest påverkade av dem som ligger närmast oss i nätverken, upp till tre steg bort. Lite som i den gamla brittiska slagdängan; I have danced with a man, who has danced with a girl, who has danced with the Prince of Wales. Men på samma sätt som tankegods strömmar genom ett nätverk kan också infektioner spridas.
Superspridare är att betrakta som noder i ett eller flera nätverk. Noder som är väldigt aktiva och förbundna med många andra noder. I klartext individer som är socialt kompetenta och därför har ett stort kontaktnät, som reser mycket i tjänsten och är engagerade på fritiden. Människor som är eftersökta eller kanske hänsynslöst sätter sig själva i första rummet. Allt viktigt att förstå på en beteendenivå bortom den rena medicinen.
Att identifiera superspridare och därmed försöka förebygga den smittspridning de står för är i praktiken inte alldeles enkelt. Hur hittar man en sådan innan det redan är för sent? En viktig ingång är givetvis vetskapen om fenomenet, en annan en aktiv och snabb smittspårning så att nätverk kan nystas upp och smittkedjor brytas, en tredje att vaccinera bort problemet via massvaccination, om det är möjligt.
Sjukvårdsinrättningar är centrala i arbetet mot superspridare, vilket vi väl vet bland annat efter SARS-epidemin. Faktorer som otillräckligt smittskydd kring infekterade patienter, felaktiga kläd- och hygienrutiner bland personalen, medarbetare som är på plats trots att de har infektionssymtom, men också patienter där man initialt misstolkat symtombilden och trott att de varit drabbade av något annat. Det senare givetvis svårt att undvika då såväl SARS som andra infektionssjukdomar kan presentera en mer eller mindre typisk symtombild. Få patienter dyker ju upp med en lapp i pannan.
Vi vet ännu inte i vilken omfattning superspridare spelat en roll i den pågående covid-19-pandemin, även om flera anekdotiska fall diskuterats. Men att också sociala faktorer som språkförståelse, generationsboende, trångboddhet, umgänges- och resvanor, liksom det ansvar vi alla har varit beredda att ta för varandra, har haft en viktig roll för pandemins utveckling ter sig alldeles klart.
– Sverige har bland de högsta dödstalen i världen per capita (bilden nedan hämtad från SVT, som i sin tur anger att de kommer från Johns Hopkins-universitetet. Klicka här för att komma till SVT och ytterligare underlag):
