Av JARL TORGERSON
Varför är psykiatrin så skrämmande? Vad är det som stöter bort, som är så hotfullt och mörkt och som får oss att om och om igen ifrågasätta behandlingsmetoder och terapeutiska resultat, som gör psykiatrin mer utsatt för kritisk granskning än andra delar av medicinen? Den brittiske psykiatriprofessorn Tom Burns hävdar i Our necessary shadow – The nature and meaning of psychiatry, som 2013 utkom på Allen Lane, att det primärt inte handlar om psykiatrins historiska arv av misslyckade och sedermera övergivna behandlingsmetoder. Därvidlag skiljer sig psykiatrin inte från resten av medicinen i sitt sökande efter allt bättre tekniker för diagnostik och behandling. Medicinhistorien är full av misslyckanden eller snarare av metoder och tänkesätt som i sin tid och kontext var rationella och rimliga men som i ljuset av senare vunnen kunskap blivit obsoleta och rent av förlöjligade.
Skuggan
Tom Burns pekar istället på att psykiatrin tar sig an och tränger in i det mest förbjudna, det undanskymda och skambelagda, våra innersta fasor och mörkaste tankar. Den skugga som Carl Gustav Jung menade att vårt ego kastar och som innehåller vår personlighets bortträngda och obehagliga sidor. De skrämmande aspekter av oss själva som vi ser fullt utvecklade i blommande sinnessjukdom och som utmanar våra impulser att bara släppa taget om normalitetens och respektabilitetens ledstänger och glida bort. Lyssna till Bertil Malmberg i dikten Drag mig ur rummets skugga från samlingen Dikter vid gränsen (1935).
Jag har så sällsamma tankar, som icke passa här, så bleka, så otillåtet väsenlösa begär.
Michel Foucault menade att vi hanterar vår skrämmande skuggsida genom att förvisa dessa impulser till och gömma undan dem hos de psykiskt sjuka och att detta i själva verket är en tydlig strävan hos psykiatrin. Ett kollektivt reningsbad som lämnar ett mindretal kvar i utanförskapets smuts och avskildhet.
Psykiatrin – ett rationellt projekt
Psykiatrin är i grund och botten ett rationellt projekt med bägge fötterna nerkörda i upplysningstidens bördiga mylla. Ändå kan vi inte jämställa psykiatrin med säg ortopedi eller kardiologi. Psykisk sjukdom kan inte som andra åkommor isoleras till ett organ eller organsystem hos den drabbade utan uppstår, menar Burns, i mötet mellan människor. Hallucinationer och vanföreställningar blir inte problematiska förrän det står klart att andra människor inte uppfattar eller tolkar världen på samma sätt. En lunginflammation är livshotande vad än omgivningen tycker och tänker men om du pratar med demonen som sitter bredvid dig på parkbänken så spelar det egentligen ingen roll så länge ingen ser eller hör er.
Det finns i psykiatrin en spänning mellan att försöka förstå och att försöka förklara. Med Karl Jaspers terminologi mellan verstehen och erklären. I ena ringhörnan psykoterapin, i den andra neuropsykiatrin. En spänning som historiskt inte alls funnits lika tydligt inom kroppsmedicinen men som nog blivit mer betydelsefull i takt med omvårdnadsforskningens intåg på scenen.
Psykiatrin har, hävdar Burns, firat sina största triumfer när den anammat den övriga medicinens pragmatiskt prövande förhållningssätt snarare än att låsa sig i teoretiska modeller som sedan appliceras på en mer eller mindre motspänstig klinisk verklighet. Han lyfter som exempel fram Julius Wagner von Jauregg som förstod att framgångsrikt behandla paralysie générale (syfilis i hjärnan) genom att infektera patienterna med malaria. En mycket framgångsrik behandling i tidsperioden före antibiotikans segertåg över världen. Ett genombrott som också belönades med nobelpriset i medicin 1927. För övrigt det första till en psykiater.
Ett annat exempel är italienaren Ugo Cerletti som 1938 började behandla schizofreni med elektrokonvulsiv terapi (ECT, elchocker) men där det snabbt stod klart att effekten var betydligt större vid depression. Det finns nog inte många medicinska behandlingar som är så dramatiskt effektiva och samtidigt så oförtjänt missförstådda som ECT. Såväl malariaterapi som ECT utgick från goda kliniska observationer som sedan systematiserades och prövades på ett rationellt sätt.
Intressant nog pekar två nyligen publicerade artiklar (Huhn M et al. Efficacy of pharmacotherapy for adult psychiatric disorders: A systematic overview of meta-analyses. JAMA Psychiatry 2014 Apr 30. Correll CU and Carbon M. Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapeutic interventions in psychiatry: To talk or to prescribe: Is that the question? JAMA Psychiatry 2014 Apr 30) på att psykiatriska behandlingar, när de utvärderas enligt gängse strikta medicinska kriterier, har kliniska effekter i samma storleksordning som de flesta andra medicinska behandlingar. En vitt spridd uppfattning är nog tyvärr istället att psykiatriska åtgärder inte hjälper. De förmår inte bota utan anses bara döva symtom och släta över.
Men att lindra och trösta är alltsedan antiken medicinens kliniska kärnuppgift. Möjligheten att verkligen
Världskrigens betydelse
Burns redogör i Our necessary shadow för psykiatrins historia med fascinerande nedslag i mesmerism, psykoanalys, de stora mentalsjukhusens historia, psykokirurgin (lobotomier), den antipsykiatriska rörelsen med mera. Han redovisar utförligt krigspsykiatrin under de bägge världskrigen och i Vietnam och pekar tydligt på den betydelse 1900-talets stora krig haft för den moderna psykiatrins utveckling. Insikten om att alla kan bryta samman under skyttegravarnas och slagfältens fasansfulla belastning har varit av stor betydelse för synen på psykisk sjukdom. Att förstå att every man has his breaking point. Men också vetskapen om att psykiatrin med rationella behandlingsprinciper kan hela och läka de av kriget traumatiserade soldaterna. Att dessa sedan merendels skickades tillbaka till fronten är en annan femma.
Under första världskriget talar vi om granatchock, under det andra om stridsutmattning och i Vietnam om post-traumatiskt stressyndrom. I grunden en avdramatisering av psykiskt lidande och psykisk sjukdom och ett närmande mellan sjukdomar i kropp och själ. En närhet och relation som psykiatrin själv alltid varit medveten om men som samhället i stort stått betydligt mer främmande inför. Tom Burns skriver psykiatrins historia i akt och mening att förstå den psykiatri vi möter idag. Han behärskar sitt ämne och verkar uppriktigt älska sin disciplin som han vill se som en integrerad del av den medicinska storfamiljen. Tyvärr ber han, i mitt tycke, lite för ofta om ursäkt för psykiatrins historiska misstag och felsteg. Psykiatrin är ju inte ensam om att ha både många och spektakulära misslyckanden i bagaget. Sådan är medicinens historia – sådan är vetandets historia.
Å andra sidan tvekar han inte att med humanitära argument försvara det nödvändiga i att psykiatrin av och till behandlar svårt sjuka patienter mot deras vilja. Vem vill egentligen, säger Burns, vara helt utlämnad åt sig själv när själens ljus fladdrar betänkligt? Vem vill egentligen inte att det omgivande samhället då tar sitt fulla ansvar? Det är inte utan att man av och till får känslan, jag tror att Tom Burns därvidlag delar min uppfattning, att många arga kritiker av psykiatrisk tvångsvård nog aldrig mött en patient med blommande psykos.