Den kliniska blicken – på skrivarkurs med läkare

Foto: Kjell Weckström

Foto: Kjell Weckström

Är tillbaka i Uppsala efter två glada, på alla vis värmande och stimulerande dagar på Åkersberga stiftsgård i Höör där jag höll skrivarkurs för fjorton läkare – tretton allmänläkare och en kirurg. Ungefär hälften har jag träffat varje år i fem år och de känns naturligtvis redan som gamla vänner, några var med för första gången och känns nu som vänner, de med.

Bland dem kirurgen: en mycket mänsklig kirurg, ska jag skynda mig att tillägga, vid kursens slut tyckte vi alla att vi gärna skulle ställa oss i kö till honom. Man lär sig mycket om varandra när man är på skrivarkurs tillsammans. På en helg kan man i vissa avseenden lära sig mer än genom många månader på en och samma arbetsplats.

Varför ska läkare skriva, kan man fråga sig? Därför att de ofta är mångsidigt begåvade människor. Därför att de upplever mycket som är värt att berätta om. Därför att de kan känna ett behov av att uttrycka sig på ett annat språk än journalanteckningens. Därför att den kliniska blicken har mycket gemensamt med författarblicken.

Den kliniska blicken har jag resonerat om i en bok som heter Den goda beröringen. Om kropp hälsa, vård och litteratur. Ordet ”klinisk” är intressant för att dess betydelse är så olika för läkare och lekmän. För läkare, åtminstone allmänläkare, hör den kliniska blicken till det bästa de har: den kombinerar biomedicinskt kunnande med erfarenhet, den representerar en kombination av närhet och distans. Läkare tränar sin iakttagelseförmåga för att använda det de ser – nämligen till att ställa en diagnos.

Lekmän tenderar att misstro instrumentalismen. För lekmän betyder ”klinisk” framförallt distans – en kylig distans. Också författarblicken är en blandning av närhet och distans. Också författare tränar sin iakttagelseförmåga för att använda det de ser. Nämligen till skrivandet.

Det finns faktiskt författare som haft dålig samvete för sin instrumentalism. I den finlandssvenske författaren Runar Schildts novell rån 1920, ”Häxskogen”, är huvudpersonen en författare som blir vittne till en liten pojkes drunkningsdöd. Han är med om att ge barnet konstgjord andning men mest iakttar han, och då i första hand föräldrarnas reaktioner: ”Hur tar man sig ut när man plötsligt, oväntat, står vid sitt enda barns lik? Vad säger man? Hur bär man sig åt?” Han registrerar hur modern kastar sig framstupa över sin sons döda kropp, han studerar ryckningarna i faderns ansikte: ”Ja, detta var förvisso äkta. Så talar den heta smärtan.”

Men samtidigt som hans hjärna arbetar som ”en småstadsfotograf på en marknadsdag” ser han också sig själv – och känner vämjelse över sitt iakttagande.

Gabriel Metsu - Läkarens besök

Gabriel Metsu - Läkarens besök

Vad skrev då doktorerna om där i Höör? Flera skrev om patientmöten. En skrev om ett hembesök hos en mycket ålderstigen kvinna som hennes halvgamla son tagit initiativet till trots att hon egentligen inte var sjuk. Hon hade klätt sig så fin, så fin och fått sängen bäddad med sina allra bästa lakan med monogram och allt och doktorn undersökte henne rituellt utan att egentligen kunna hitta något fel. Men medan doktorn ännu var kvar i huset dog hon plötsligt knall och fall.

Möjligen – men det får vi aldrig veta – för att all förväntan inför det högtidliga besöket blivit för mycket för henne. Sonen – och det blev på sätt och vis textens knorr – uttryckte hur som helst sin översvallande tacksamhet mor doktorn.

En annan text skildrade en mer dagsaktuell situation, mötet med en invandrarkvinna som kommer med tolk och visar sig medicinera mot allt från ångest till förstoppning men vars egentliga problem är att hennes söner ser ut att bli vanartiga och att hon skulle behöva en bättre bostad. Inför konkreta sociala problem kan också den bästa allmänläkare känna sig rådlös.

Men naturligtvis ägnade vi oss inte bara åt att skriva eller lyssna på varandras texter och diskutera dem. Vi diskuterade också annat. Vid middagen blev det tal om läkares ordval vid möten med patienten. Frågar man: ”Och hur är det med det psykiska då?” riskerar patienten att tro att hon uppfattas som psykfall och att medicinering är nästa steg. Då är det bättre att fråga: ”Hur är det med själen då?” På samma vis kan det ibland vara klokt att undvika frågan ”Är du deprimerad?” och i stället fråga ”Är du ledsen?”

Å, är det nån som har svårt att förstå att de här kurserna hör till det roligaste jag gör?

1 kommentar

  1. Allan Karlsson says:

    Jag blir provocerad av den mysiga konsensus som verkar ha rått på skrivarkursen. Kanske jag är sur för att jag inte var med! Här är i alla fall ett par kommentarer:

    Jag tycker inte att ”Är du ledsen” är en bättre fråga än ”Är du deprimerad”. Jag skulle fråga ”Tycker du att du har varit deprimerad?” Med den frågan erbjuder jag mig att som yrkesmänniska diskutera ett problem som jag har fått utbildning för att sköta och har erfarenhet av att sköta och med ”tycker du?” påpekar jag att min uppfattning om vad det är att vara deprimerad antagligen skiljer sig från patientens uppfattning, men att jag nu vill utgå från patientens uppfattning.
    ”Är du ledsen?” är en bra fråga av en familjemedlem eller en nära vän. ”Jag förstår” kan sedan vara ett bra gensvar från en familjemedlem eller en nära vän.
    Här tangerar vi bloggen ”Jag förstår”. En läkare kan förstå bara utgående från sin livserfarenhet. Han kan inte veta om den alls är relevant för denna patient. Läkarskolningen ger inga verktyg för förståelse. Erfarenhet av tidigare patienter ökar förståelsen, men vi kan ändå inte veta om dessa erfarenheter alls är relevanta för denna patient. Det är bäst att utgå ifrån att vi ofta inte förstår någonting alls, fast vi tror att vi gör det. Är det då rätt att fråga ”Är du ledsen?” om vi inte har några professionella verktyg för att handskas med svaret?

    ”Är du ledsen?” underförstått ”eller är du någonting annat, just nu?” är en bra utgångspunkt för kognitiv psykoterapi, där terapeuten stimulerar patienten att formulera sina känslor och identifiera de kanske destruktiva reaktionsmönster som leder till dem. Det tror jag är en bra form av terapi, men den har jag ingen skolning i. Jag kan alltså inte använda svaret för patientens bästa, är det då rätt att jag ställer frågan?

    ”Är du ledsen?” kan vara en bra fråga då det verkar klart för läkaren att patienten är ledsen men patienten inte själv uttrycker det. Frågan kan då få patienten att brista i gråt och svara ”Jo, jag är ledsen!” Det mår patienten antagligen bra av. I så fall var det en terapeutisk intervention som läkaren ansåg sig vara kompetent att göra och den fungerade. Men tänk om patienten inte var ledsen. Kanske han eller hon i stället var arg, kanske helt flyförbannad, men verkade ledsen för att han eller hon inte kunde uttrycka det ens för sig själv. Då var det fel att läkaren inte kunde hjälpa patienten fram till den känslan utan i stället cementerade uppfattningen att patienten var ledsen. Kanske ännu bredde på med att ”jag förstår att du är ledsen…”

    Formuleringen ”Frågar man: ”Och hur är det med det psykiska då?” riskerar patienten att tro att hon uppfattas som psykfall och att medicinering är nästa steg” kan bottna i ett lömskt försök att projicera läkarens egen upplevelse av otillräcklighet på patienten. ”Hur har du mått psykiskt?” är en klar och redig fråga som när den ställs uppriktigt uttrycker full respekt för patienten som individ och inte alls tenderar att missuppfattas. Formuleringen ovan bottnar antagligen i insikten om att patientens problem ligger på det psykiska planet kombinerad med upplevelsen av läkarens egen inkompetens att konfrontera detta problem.
    ”Hur är det med själen då?” – OK, om läkaren också har studerat teologi. Annars uttrycker frågan väl mest: ”Du märker att jag är helt ute och såsar här, det är väl nog bäst att du inte svarar någonting alls!”

    Så långt om vad som är rätt att fråga. Fast vi vet ju egentligen alla att det räcker med att bara lyssna, det ger mera svar än vilken fråga som helst!

Kommentera: