Över en miljon människor i Sverige äter idag antidepressiva läkemedel mot depression och ångest. Ungefär hälften av alla människor kommer någon gång att få en psykiatrisk diagnos, som därmed förvandlats från något sällsynt till något nästan normalt. Om utvecklingen dit och särskilt betydelsen av den amerikanska diagnosbibeln DSM, skriver här Fredrik Svenaeus, professor i filosofi, i denna den första av två artiklar.
Kropp eller själ?
Allan V. Horwitz, professor (emeritus) i sociologi vid Rutgers University i USA, har under en lång tid skärskådat psykiatrins diagnoser med outsiderns kritiska blick.
När han disputerade 1975 var antipsykiatrin fortfarande stark, men Horwitz insåg redan då att diagnosticeringen och behandlingen av patienter med psykiska sjukdomar inte bara var kapitalismens sätt att tämja och bestraffa dem som ville göra uppror mot samhällets orättvisor.
Den bästa illustrationen av antipsykiatrins överspelade teser, som härrör från läkare som Thomas Szasz och filosofer som Michel Foucault, är filmen Gökboet från just 1975, där vi får bevittna hur denna repressiva kontroll av samhällets olycksbarn på sinnessjukhuset går till.
Sedan dess har pendeln svängt 180 grader så att vi nu, 50 år senare, befinner oss i den andra extremen: psykiatriska diagnoser betraktas som funktionsbrister i hjärnan bortom det mellanmänskligas räckvidd, som något som varken beror på uppväxt eller kulturella normer.
Kropp och själ. Och livet själv
Horwitz produktion, elva böcker sedan doktorsavhandlingen, visar med all önskvärd tydlighet hur felaktigt det antagandet är, hur vi måste tänka in, inte bara hela människan, utan hela samhället, om vi vill förstå vad diagnoser som depression, ångestsyndrom, personlighetsstörningar, bipolaritet, ADHD och även psykossjukdomar består i.
Särskilt klargörande är hans Creating Mental Illness och den bok som han skrivit tillsammans med Jerome C. Wakefield och som också översatts till svenska: Den förlorade sorgsenheten: hur psykiatrin förvandlade normal sorg till en depressiv störning.
Wakefield är en annan viktig forskare inom psykiatrins filosofi, upphovsman till idén att gränsen mellan det psykiskt friska och sjuka bör förstås i termer av ”harmful dysfunction”, alltså som både en störning i hjärnans och psykets funktioner och som en upplevd plåga.
Horwitz är också anhängare av ett sådant dubbelkriterium: det räcker inte att något kan antas vara en störning i hjärnans funktioner. Den som har hjärnan i fråga måste också plågas av tillståndet om det ska räknas som en psykiatrisk sjukdom och inte bara som ett udda beteende. Andra termer än sjukdom som används för att inte stigmatisera patienter är ”syndrom” eller ”funktionsnedsättning”, och på engelska ”mental disorder.”
Om det är plågsamt eller inte kan bero på kulturella normer och samhällets institutioner, Här ser vi tydligt hur psykiatriska diagnoser kan få en politisk impregnering. Å andra sidan måste det enligt Wakefield och Horwitz också föreligga en biologisk brist.
Det räcker inte att någon bara känner sig ledsen och förtvivlad, eller ångestriden och förvirrad, på grund av samhällets tillstånd eller personliga förluster och tillkortakommanden, för att det som personen lider av ska ges en psykiatrisk diagnos. Eller, ska vi nog säga med tanke på titeln på den bok av Horwitz och Wakefield som jag just nämnde, för att det borde räknas som en psykiatrisk diagnos.
Författarna argumenterar för att en sådan funktionsbrist inte kan diagnosticeras genom att man undersöker hjärnan (på det sättet kan heller nästan inga psykiatriska diagnoser idag fastställas). Istället är det patientens livsvärld och personliga historia som ska undersökas.
Beror de plågsamma symptomen – som ångest och nedstämdhet – på att något avgörande just har hänt i personens liv? Som en uppsägning från jobbet, ett dödsfall i familjen eller en skilsmässa? Och hur länge har symptomen funnits?
Om det finns negativa livshändelser i det nära förflutna bör läkaren vara försiktig med att sjukdomsförklara och medicinera och i stället söka andra lösningar. Då föreligger troligen inte ett tillstånd som beror på brister i hjärnans funktioner utan i stället en livssorg.
Allt fler psykiatriska diagnoser
Idag uppskattas rent statistisk ungefär hälften av alla människor få en psykiatrisk diagnos någon gång under sin livstid. Psykiatriska diagnoser har därmed gått från att vara relativt sällsynta till att bli något som är närmast normalt. För att förstå denna förändring måste vi följa utvecklingen av de olika utgåvorna av en bok, som idag har sålt i flera miljoner exemplar, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
Den ges ut av det amerikanska psykiatrikerförbundet och har inte bara skänkt dem globalt inflytande över hur psykiatriska diagnoser ställs världen över, utan också gjort dem smått förmögna. DSM, med dess runt 300 olika diagnoser, har som ingen annan handbok nått inflytande, inte bara bland psykiatriker och andra yrkesgrupper som arbetar med psykisk ohälsa, utan bland patienter, deras anhöriga, kollegor och vänner. Kort sagt, bland alla som funderar över vad som egentligen är friskt och sjukt i själsliga sammanhang.
Att Horwitz nu har skrivit en bok som precist och koncist lägger ut turerna i manualens historia från den första utgåvan 1952 till den femte som publicerades 2013 och om den debatt som följt i dess fotspår fram till idag är därför mycket välkommet, DSM: A History of Psychiatry’s Bible.
Att DSM blivit ”psykiatrins bibel” är verkligen sant men författaren visar också hur kontraproduktiv den religionen har visat sig bli för den psykiatriska professionen och det samhälle där diagnoserna ställs. Om den varit bra för patienterna eller inte beror på vem du frågar.
DSM: A History of Psychiatry’s Bible erbjuder en snabbkurs i hur psykiatriska diagnoser tillkommit och utvecklats från slutet av 1800-talet fram till idag. Det är också så jag tänker anmäla den. Som ett slags sammanfattning av de olika steg som lett fram till att över en miljon människor i Sverige idag äter antidepressiva läkemedel (för depression och ångest) och sju respektive tre procent av alla barn och ungdomar har diagnoserna ADHD och autismspektrumtillstånd (AST).
Hur började det?
Det finns många intressanta exempel på hur DSM fått en avgörande roll för hur vi drar gränsen mellan friskt och sjukt och använder oss av olika diagnostiska prototyper för att identifiera vårt själsliga lidande. Låt oss börja från början.
Psykiatrin som medicinsk specialitet tar form på 1800-talet. Det är också då som de första diagnosbeteckningarna, som liknar dagens, dyker upp. De var på den tiden mycket grova och få. Melankoli, mani, idioti eller demens för dem som skrevs in på sinnessjukhus, och neurasteni eller andra namn på utmattning och ångest för dem som vårdades i hemmet eller sändes till kurorter.
Diagnosen schizofreni kommer till i början av 1900-talet – ungefär samtidigt som psykoanalysen börjar vinna inflytande och ger upphov till en rad olika typer av ”neuroser” i kontrast till psykossjukdomar. Uppdelningen speglade också den behandling som erbjöds. Samtalsterapi eller vilokurer gavs till dem med neuroser, patienter som var ”galna”, det vill säga led av psykoser eller bristande begåvning, stängdes in på anstalt. Manin och melankolin var varianter av sådan galenskap. Det rörde sig om patienter som läkarna idag skulle ge diagnoserna bipolär typ 1 respektive djup depression med vanföreställningar.
De första diagnosmanualerna kom till för att på ett mer systematiskt sätt kunna föra statistik över de patienter som under 1920-talet var intagna på sinnessjukhus (sluten anstalt). Horwitz bok följer här den amerikanska utvecklingen. Manualerna i fråga intresserade egentligen varken läkarna eller patienterna. Det handlade om ren administration.
I samband med andra världskriget ökade antalet psykiatriska diagnoser kraftigt. Det handlade om friskrivningar av mönstrande soldater och att många soldater som sänts ut i kriget drabbades av svåra efterverkningar. Psykiska krigsskador kallades då för ”granatchock”, numera heter det posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
Den första DSM
Den första DSM som utkom 1952 hade runt 100 diagnoser grupperade efter antagna orsaker. Det kunde vara allt från hjärnskador till stress eller barndomstrauman enligt psykoanalytisk modell. Olika personlighetsstörningar tematiserades också med utgångspunkt i Freuds teorier, ofta relaterade till sexuella perversioner eller på basis av olika psykopatiska drag som iakttagits hos soldater under kriget.
Under 1950- och 60-talet ökar antalet verksamma psykiatriker i USA från 5000 till 20 000 när behandlingen av olika neuroser genom samtalsterapi exploderar. Även antalet patienter mångdubblades. 1952, då den första DSM publicerades, hade bara en procent av alla amerikaner någon gång träffat en psykiatriker. När DSM-III kom 1980 var motsvarande siffra 10 procent (här ingår också besök hos psykoterapeut utan läkarutbildning).
DSM II och psykoanalysen
Psykoanalysen vann alltmer inflytande inom hela psykiatrin, och när det i slutet av 1960-talet var dags för DSM-II dominerade den agendan. Men psykodynamiska terapeuter var inte särskilt intresserade av diagnoser. Det viktiga var inte skillnaden mellan friskt och sjukt – vi är alla lite neurotiska enligt Freud – utan att förstå patientens känslo- och tankevärld med utgångspunkt i barndomens sexuella konflikter.
DSM-II som publicerades 1968 var därför inget viktigt dokument för de behandlande psykiatrikerna utan betraktades mer som ett administrativt verktyg för att kunna få ersättning från försäkringsbolag. Att det överhuvudtaget ansågs nödvändigt att göra en uppdatering av DSM berodde på att man behövde göra översättningar mellan DSM och WHO:s internationella sjukdomsmanual ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) som inte bara förtecknar psykiatriska problem utan alla typer av sjukdomar.
Trots succén i termer av antalet verksamma psykiatriker ifrågasattes den amerikanska psykiatrin alltmer under 1960- och 70-talet. En anledning till det var den ovan nämnda antipsykiatriska rörelsen som ifrågasatte existensen av psykisk sjukdom som sådan.
Kritiken mot psykiatrin
Ifrågasättandet riktade sig mot psykosdiagnoserna (schizofreni), men inte mot neurosdiagnoserna. Det låter ju helt galet idag. Men, som sagt, neuroserna hade egentligen aldrig tematiserats som sjukdomstillstånd av läkarna själva, även om de fanns med i manualen.
Inte desto mindre blev det mer och mer besvärande att psykiatriker ställde så olika diagnoser beroende på i vilket land eller distrikt som de var verksamma. Inte minst i kontrast till läkare inom kroppssjukvården, som kunde enas om sina diagnoser över lands- och skolbildningsgränser.
Men psykiatrin ifrågasattes inte bara av politiska aktivister utan hamnade också under en intern press att bli mer vetenskaplig, mer lik den övriga medicinen. Kritiken av psykoanalysen drevs av en växande skara av mer biologiskt inriktade forskare inom professionen som varit med och tagit fram de psykiatriska läkemedel som slog igenom under 1950- och 60-talet.
Psykofarmaka
Jag har här inte plats att särskilt behandla de olika stegen i utvecklingen av den moderna psykofarmakologin. Men framtagandet och utprovningen av psykiatriska läkemedel var en annan viktig faktor som drev det amerikanska psykiatrikerförbundet mot ett helt nytt sätt att tänka kring och ställa diagnoser, vilket kommer att materialiseras 1980 med DSM-III.
Under 1950-talet, när de första antipsykotiska och ångestlindrande medicinerna dök upp, förskrevs de snart rikligt. Särskilt framgångsrika var de beroendeframkallande bensodiazepinerna som kom under 1960-talet.
En spännande och förtjänstfull skildring av detta hittar man i den nyutkomna The Rise and Fall of the Age of Psychopharmacology av Edward Shorter (2021). Shorter är förmodligen vår tids största medicinska historiker och har tidigare skrivit en mängd böcker om såväl psykiatrins som kroppssjukvårdens moderna historia.
Robert Spitzer och ett nytt sätt tänka diagnos
Den som ledde utvecklingen med att förändra DSM under 1970-talet var en psykiatriker som under de senaste 50 åren i det tysta nått ett inflytande som vida överträffar Freuds: Robert Spitzer.
Hans inflytande vilar inte på några teorier om orsaken till psykiatriska diagnoser utan på ett nytt sätt att tänka kring själva diagnosställandet. Han började själv som psykoanalytiker men kom snart att tvivla på terapins verkningskraft och särskilt på det som brukar kallas för ett öppet och fritt associerande samtal.
I stället tog han fram strukturerade frågor för att kunna avgöra om personen led av någon psykiatrisk diagnos och i så fall vilken. Redan i slutet av 1960-talet arbetade han med datorprogram som använde sig av algoritmer och beslutsträd för att kunna ställa diagnos. Han ledde sedan arbetsgrupper inom det amerikanska psykiatrikerförbundet för att göra diagnosställandet till något mer systematiskt och tillförlitligt.
I början av 1970-talet skakades förbundet av en intern konflikt som gjorde avtryck i hela samhället. Gayaktivister hade högljutt ifrågasatt att homosexualitet skulle falla under diagnosen sexuella perversioner i DSM-II. Det ledde till en konflikt mellan de psykiatriker som vill ta bort detta kriterium och de som vill ha det kvar (man får här också tänka på att att homosexuella böjelser anses som neuroser i den psykoanalytiska traditionen).
Oenigheten inom förbundet djupnade och till slut fanns inget annat sätt att avgöra frågan än att rösta. På årsmötet 1973 vann de som ville ta bort sjukdomsförklaringen. Spitzer (som hörde till den vinnande sidan) lyckades ändå genomföra ändringen i DSM-II på ett sätt som gjorde också motsidan – de som behandlade homosexualitet som ett neurotiskt symptom – nöjda: homosexualitet där patienten också plågades av sina sexuella böjelser kunde fortfarande diagnosticeras.
Lite längre fram i tiden kommer HBTQ-rörelsen att lyckas få bort även denna klausul ur manualen (men först med DSM-IV 1994) men det är en annan historia. I Sverige dröjde det till 1979 innan Socialstyrelsen beslutade att homosexualitet inte längre ska betraktas som en sjukdom.
DSM-III – nu symtomen och inte orsakerna
Från 1974 fram till 1980 leder Spitzer arbetet med att ta fram DSM-III med närmast outsinlig energi och uppfinningsrikedom. Han tillsätter arbetsgrupper för olika typer av diagnoser som ska titta på den senaste forskningen och undersöka hur praktiserande läkare ställer sig till diagnoserna i fråga. Spitzers då banbrytande idé var att eftersom psykiatrikerna inte kan enas om vad som orsakar psykiatriska diagnoser, ska de stället ställas uteslutande baserat på vilka symptom patienterna vittnar om och hur de beter sig.
Allt ska befinna sig på ytan, inget på djupet. På det sättet kan de som tror att psykiatriska sjukdomar beror på så olika saker som barndomstrauman och funktionsbrister i hjärnan ändå enas om hur diagnoserna ska ställas. Eftersom den psykiatriska professionen successivt upparbetat ett mycket stort patientunderlag genom all psykoterapeutisk verksamhet – och ångestdämpande mediciner då förskrevs mycket brett – fick inte diagnoskriterierna bli för smala. Då skulle såväl psykoterapeuter som läkemedelsförskrivare riskera sina jobb. Något det amerikanska psykiatrikerförbundet (som publicerar manualen) aldrig skulle gått med på.
DSM-III landade i Spitzers regi slutligen på 265 diagnoser utvecklade över 500 sidor med tidvis ganska generösa kriterier (DSM-I och DSM-II var i jämförelse tunna spiralbundna häften).
I nästa artikel ska jag med hjälp av Horwitz bok ta en närmare titt på hur diagnostiken förändrades med DSM-III och så småningom även med DSM-IV och DSM-5.
- Klicka här för att läsa del 2 och fortsättningen av denna artikel
- Klicka här för att läsa ”Är du inte riktigt klok?”, om psykiatriska diagnoser, särskilt schizofreni.
- Se ett klipp ur en tidigare dokumentär av Adam Curtis för BBC om den utveckling som beskrivs ovan, där Spitzer också medger felaktigheten i att uteslutande basera diagnoserna på symptomen.