Enligt WHO lider mer än 23 miljoner människor av schizofreni, en plågsam, livsvarig och invalidiserande sjukdom som oftast drabbar unga människor. Numera finns behandling, för den som får diagnos och medicin. Men hur ställer man rätt diagnos? Även om det idag finns olika psykometriska frågeformulär och internationella standardiserade diagnostiska kriterier, saknas det objektiva mätmetoder som blodprover, röntgensvar och liknande. Diagnosen beror därför i allt väsentligt ännu på en läkares subjektiva tolkning. Jarl Torgerson har läst psykologen Kieran McNallys A Critical History of Schizophrenia, som tecknar schizofrenidiagnosens historia under nittonhundratalet och berättar om hur otydligt och varierande begreppet schizofreni varit.
Ett avslöjande försök
David Rosenhan, professor i psykologi vid Stanford, publicerade 1973 en artikel i den inflytelserika tidskriften Science. En studie som på ett närmast brutalt sätt klädde av psykiatrin in på bara kroppen. Artikeln, On being sane in insane places, redovisade följande experiment. Åtta helt friska personer (pseudopatienter) sökte vård på ett dussin välrenommerade psykiatriska kliniker och fejkade psykiska symtom. De hävdade att de hörde röster som sa enstaka ord som tom, ihålig eller duns. I samtliga fall blev pseudopatienterna inlagda, varav elva gånger med diagnosen schizofreni och en gång manodepression. Detta trots att de stundtals uppträdde helt normalt. Till saken hör att många av de ordinarie patienterna reagerade och förstod att nykomlingarna inte var sjuka.
Än värre blev det när information om studien läckte ut innan den hade publicerats. Läkarkåren på ett psykiatriskt undervisningssjukhus blev provocerad och ifrågasatte starkt att något sådant hade kunnat hända också hos dem. Experimentet återupprepades därför på deras klinik och knappt tvåhundra på varandra följande akutfall inkluderades, varav drygt fyrtio bedömdes vara fejkade patienter. I själva verket hade försöksledaren Rosenhan inte skickat en enda pseudopatient till kliniken.
Rosenhans slutsats av experimenten var att psykologisk kategorisering eller diagnostik av psykiska sjukdomar var, om inte direkt missvisande och skadlig, så i bästa fall utan värde. Psykiatriska diagnoser säger väldigt lite om patienterna, men desto mer om observatörerna och deras kontext. Studien hade tydligare än kanske någonsin tidigare riktat strålkastarljuset på schizofrenidiagnosens otydlighet.
Rosenhans studie diskuteras utförligt i psykologen Kieran McNallys synnerligen detaljerade bok A Critical History of Schizophrenia. McNally är ute efter att beskriva schizofrenidiagnosens historia under nittonhundratalet och påvisa hur otydligt och varierande begreppet schizofreni varit.
Eftersom schizofreni kan sägas vara psykiatrins paraddiagnos så är det en historia av stort värde att berätta.
Bleuler och Kraepelin
Det var den schweiziske psykiatern Eugen Bleuler som 1908 först formulerade begreppet schizofreni. Han gjorde det på basen av Emil Kraepelins redan lanserade term dementia praecox. McNally visar att schizofreni och dementia praecox ofta uppfattats som synonyma. En närläsning av Bleulers och Kraepelins publikationer visar dock tydligt att schizofreni är ett bredare begrepp som därför kom att omfatta fler individer. Den kanske mest betydelsefulla skillnaden är Bleulers idé om klyvning av de psykiska funktionerna som en viktig del av sjukdomsbilden. Schizofreni betyder ju för övrigt just själsklyvning.
Och just termen själsklyvning har, enligt McNally, fört mycket olycka med sig. Redan tidigt kom schizofreni att associeras med Robert Louis Stevensons Dr Jekyll och Mr Hyde och därmed till våldsbrott, perversion och hotfullt asocialt beteende. Även om många av psykiatrins företrädare insåg att det inte förhöll sig på det sättet, har bilden levt kvar i det allmänna medvetandet ända till våra dagar och starkt bidragit till stigmatiseringen av svårt psykiskt sjuka.
Dessutom har schizofreni i dagligt tal kommit att användas lite slarvigt när vi egentligen menar att vi vacklar eller försöker hantera motsatta storheter. Första gången detta språkbruk kan beläggas är i en intervju i Washington Post 1916. Den dåvarande rektorn för Clark University sa då att han kände sig schizofren då han försökte förhålla sig neutral till de stridande parterna på de europeiska slagfälten.
Freud och Laing
Under stora delar av nittonhundratalet presenterades kompletterande definitioner och beskrivningar av schizofreni. Freud talade redan 1914 om schizofrenins huvudkaraktäristika – megalomani och bristande intresse för omgivningen. Det senare såg han som ett uppenbart terapeutiskt problem eftersom det gjorde patienterna oemottagliga för psykoanalys, vilket inte hindrat hans efterföljare att ändå försöka.
Inom den psykoanalytiska traditionen har man också diskuterat schizofreni som en följd av narcissistisk regression, undertryckta homoerotiska böjelser, en outhärdlig förlust av självrespekt eller extrem ångest under barndomen. Kort sagt har det formulerats en uppsjö av psykogena förklaringsmodeller som alla bidragit till att göra schizofrenibegreppet luddigt och föremål för tolkning.
På femtiotalet växte en stark anti-psykiatrisk rörelse fram som under sextiotalet kom att gå hand i hand med tidens mer allmänna samhällskritik. R.D. Laing, en av anti-psykiatrins förgrundsgestalter, hävdade att många av de klassiska symtomen vid schizofreni egentligen orsakades av vanvård och bristande stimulans på de stora mentalsjukhusen. Laing gick så långt i sitt ifrågasättande att han hävdade att schizofreni är namnet på den åkomma som psykiatrin anser att de schizofrena lider av. Han och andra anti-psykiatriker hävdade också att psykisk sjukdom egentligen var en sund reaktion i ett sjukt samhälle.
Den anti-psykiatriska rörelsen hämtade en hel del näring från den kanadensiske sociologen Erving Goffmans klassiska studie Asylums – essays on the social situation of mental patients and other inmates. Budskapet i Asylums är att totala institutioner som mentalsjukhus, fängelser och militära förband medvetet urholkar de intagnas/soldaternas identitet och dränerar deras initiativförmåga i akt och mening att enklare upprätthålla disciplinen och underlätta den dagliga driften. En process Goffman kallade för institutionalisering.
Än värre var kopplingen mellan schizofreni och avvikande politiska uppfattningar. Redan Bleuler hävdade att en betydande del av desertörerna från första världskrigets slagfält i själva verket var schizofrena. Situationen i det forna Sovjetunionen är välkänd. Hundratusentals politiskt oppositionella spärrades in på mentalsjukhus med diagnosen smygande schizofreni där det dominerande symtomet ansågs vara reformistiska vanföreställningar. Lite cyniskt kan man säga att Laing ändå hade rätt i talet om sunda reaktioner i sjuka samhällen, även om det inte var de sovjetiska missförhållandena han och anti-psykiatrin hade i tankarna.
Diagnostisk mobilisering
Psykiatrins och schizofreniforskningens stora problem är att diagnostiken i allt väsentligt baseras på terapeutens subjektiva tolkning, numera förstärkt med olika psykometriska frågeformulär. Det finns tyvärr inga blodprover, röntgenundersökningar eller mikroskopiska analyser av celler att förlita sig på. Detta gör psykiatrin unik inom medicinen och det medför att semantik, teoribyggen och lärostrider får ett betydande genomslag. McNally ser och problematiserar semantiken och teoribyggena men bortser nästan helt från bristen på objektiva diagnostiska test, vilket gör att hans beskrivning haltar betänkligt.
Han beskriver hur schizofreniforskningen till synes har inspirerats av botaniken och dess sökande efter och namngivande av den ena varieteten efter den andra baserat på förhållandevis små biologiska skillnader i blomställningar eller bladveck. Det är inte utan att min tanke går till Werner Herzog och hans filmer Woyzeck och Nosferatu. I bägge verken porträtteras artonhundratalsläkare som med vidöppna ögon betraktar världen utan att egentligen se vad som pågår och som tillsynes är fast i ett närmast förvetenskapligt spekulerande.
Under andra halvan av nittonhundratalet blev den diagnostiska osäkerheten och variabiliteten ett allt större bekymmer, vilket i kombination med växande motstånd mot de anti-psykiatriska idéerna, ledde till en diagnostisk mobilisering. Såväl Världshälsoorganisationen (WHO) som American Psychiatric Association (APA) drev på utvecklingen mot standardiserade diagnostiska kriterier. Det stora genombrottet därvidlag kan sägas vara publiceringen av DSM III (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) år 1980.
DSM-systemet är uppbyggt på listor med symtom och andra kriterier, till exempel hur länge eller hur ofta ett givet symtom funnits. En viss psykiatrisk diagnos kan ställas om patienten uppfyller ett givet antal symtom eller kriterier på en given lista. Diagnoskriterierna i DSM III kom till efter ett gediget internationellt vetenskapligt samarbete där tolvtusen patienter hade värderats av drygt femhundra kliniskt verksamma psykiatriker vid tvåhundra kliniker. Nya diagnostiska formulär utarbetades och validerades. Allt i syfte att göra diagnossättningen mer likvärdig mellan länder, psykiatriska kliniker och enskilda bedömare.
Lite kritik
A Critical History of Schizophrenia är en mycket detaljerad och initierad beskrivning av schizofrenibegreppets utveckling under nittonhundratalet och hur otydlig och fluktuerande diagnosen varit. Det är verkligen en kritisk granskning McNally genomför och han har absolut fog för sina slutsatser. Jag kommer dock inte ifrån känslan att författaren själv är kritisk inte bara mot de historiska förhållandena utan också mot diagnosen schizofreni som sådan.
Samtidigt redovisar han inget riktigt alternativ. Om det nu inte är schizofreni dessa patienter lider av, vad är det då? Möter man dem i den kliniska vardagen är det tydligt att de lider av en invalidiserande och plågsam sjukdom som inte låter sig bortförklaras med hänvisning till historiska revirstrider. McNally faller i viss mån offer för den gamla sanningen att det är lättare att riva ner än att bygga nytt.
- Klicka här för att läsa Jarl Torgerson om Kreativitet, psykisk sjukdom och konst
- Klicka här för att läsa Anders Björnsson om Dietrich Geyers bok Trübsinn und Raserei. Die Anfänge der Psychiatrie in Deutschland
- Klicka här för att läsa artikeln en från 2007 i Läkartidningen – Läkare bortom förståelse och insikt. Sinnesslövårdens framväxt skedde utan läkarnas stöd – om utvecklingen i Sverige under 1900-talet, av Karl Grunewald, barn- och ungdomspsykiater
Läs också gärna Per Odenstens roman Gheel
”Man kan slå upp snart sagt vilken sida som helst i ”Gheel” och se språket spänna sig och skälva kvicksilverlikt – den konstnärliga ingivelsen lever i varje stund. /…/ en enastående roman” har Steve Sem-Sandberg beskrivit Per Odenstens roman Gheel om en grupp människor, anförda av ängeln Hjelm, som kommer till Karlskrona från den belgiska staden Gheel, sedan medeltiden känd som ”de galnas stad”, där ”sjuka” levde fritt samman med de ”friska”. Dit också Strindberg ville komma ifall han mot aftonen skulle ”brista”.
