De som tvingas leva med schizofreni och det lidande som följer av sjukdomen är dessutom utsatta för en i många fall onödig översjuklighet och överdödlighet i kroppsliga sjukdomar. Jarl Torgerson har läst Physical Health and Schizophrenia, om en skrämmande ojämlikhet i vården, lika allvarlig här i Sverige.
För många framstår kanske schizofreni som själva sinnebilden av en allvarlig psykisk sjukdom. Debuten sker i ung vuxen ålder och medför en livslång invaliditet. Hallucinationer och vanföreställningar för med sig psykosocial isolering, oavslutade studier, arbetslöshet och ensamhet. Det går utan vidare att teckna en dyster bild.
Tyvärr är den i alla fall delvis ännu korrekt. Situationen för de sjuka har förbättrats avsevärt under de senaste decennierna. Det gäller särskilt för dem som tidigt får både en aktiv läkemedelsbehandling och en strukturerad hjälp att inte falla ur det normala sociala livets ramar. Sedan de stora mentalsjukhusen stängdes i samband med den stora psykiatrireformen på 1990-talet är mottot numera hellre intervention än inlåsning.
De rent psykiatriska landvinningarna har däremot ingen motsvarighet när det gäller de schizofrenas kroppsliga, eller somatiska, hälsa. Där är bilden snarare den motsatta. Medan den förväntade livslängden för befolkningen i gemen under det senaste halvseklet ökat med ungefär tio år, har den i stället sjunkit bland de schizofrena. De måste räkna med en medellivslängd som är mellan femton och tjugo år kortare än normalbefolkningens.
Skillnaden är skrämmande stor. Inte minst som merparten av överdödligheten inte orsakas av schizofrenin i sig, utan av helt vanliga, kroppsliga folksjukdomar, som vi alla kan drabbas av. Hit hör bland annat hjärtinfarkt, stroke, diabetes, rökrelaterade lungsjukdomar och cancer. Självmord spelar däremot en relativt underordnad roll för den påfallande korta medellivslängden, något som kanske förvånar många. Överdödligheten förklaras i stället av en alltför tidig debut av de somatiska sjukdomarna och av en därefter ofta undermålig diagnostik och behandling.
Flera av dessa sjukdomar, som till exempel hjärtkärlsjukdom, beror ofta på en kombination av ogynnsamma livsstilsfaktorer. Patienter med schizofreni röker i betydligt större omfattning än den övriga befolkningen. Deras kostvanor är ofta sämre och maten är snarare skräpmat än fisk, frukt och grönsaker. Många lever isolerade och för ett stillasittande liv. Allt ökar risken för viktuppgång, diabetes, högt blodtryck och höga blodfetter, vilket i sin tur ökar riskerna för hjärtinfarkt och stroke.
I ett försök att råda bot på åtminstone den medicinska professionens relativa okunskap om dessa förhållanden har professorerna David J. Castle, Peter F. Buckley och Fiona P. Gaughran publicerat Physical Health and Schizophrenia i den utmärkta serien Oxford Psychiatry Library.
Författarna redovisar i boken internationella data om somatisk översjuklighet och överdödlighet. De motsvarar väl vad som är känt om svenska förhållanden. Så är till exempel också hos oss dödligheten efter hjärtinfarkt cirka fyra gånger högre hos schizofrena än hos personer utan psykossjukdom.
Boken beskriver också den bristande diagnostik och behandling som patienter med schizofreni drabbas av inom vården. Det är fråga också om stora avvikelser, som naturligtvis inte borde förekomma alls.
De erbjuds oftare än andra en sämre och mindre ambitiös läkemedelsbehandling vid hjärtinfarkt, stroke och diabetes. Får de en akut hjärtinfarkt behandlas de mer sällan än psykiskt friska patienter med ballongvidgning (PCI) av hjärtats kranskärl, en mycket effektiv behandling som på bara några decennier reducerat dödligheten i hjärtinfarkt. Schizofrena diabetiker löper dessutom en högre risk än andra diabetiker att amputeras efter infekterade bensår och kallbrand. Exemplen är sorgligt nog legio.
Den bland schizofrena vanliga kombinationen av fetma och rökning bidrar till en ökad risk för lungsjukdomar. Den svåra sjukdomen KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom – är vanlig bland schizofrena. Det gäller också sömnapné, som kännetecknas av störd sömn med snarkningar och andningsuppehåll, som leder till en påfallande dagtrötthet och ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Också risken för allvarlig infektion med covid-19 och död är klart förhöjd i patientgruppen.
Många schizofrena, påpekar författarna till Physical Health and Schizophrenia, söker dessutom medicinsk hjälp onödigt sent. Kvinnor med schizofreni kommer senare än psykiskt friska till diagnos för bröst- och livmoderhalscancer, vilket försämrar prognosen. I Sverige vet man också att de inte i samma omfattning som andra tar del av de regelbundna screeningundersökningar som alla kvinnor kallas till.
Också den primära psykiatriska problematiken, eller effekterna av den, kan till viss del bidra till den somatiska ohälsan. Rökning, till exempel, kan av många schizofrena upplevas som något positivt, eftersom den kognitiva förmågan förbättras för stunden. Ett typiskt exempel på självmedicinering, som gör tobaksbruket svårare att komma åt. Passivitet och isolering gör sitt till. Det blir inga promenader eller gympapass.
Kognitiva svårigheter gör det svårt att få ihop matinköpen. Först ska kylskåpet inventeras, en inköpslista skrivas, sedan ska man gå till affären, köpa hem rätt varor och till sist kunna laga till dem. Det handlar inte om bristande begåvning utan om att hjärnans arbetsminne inte alltid räcker till för att på ett strukturerat sätt genomföra det som krävs.
Flertalet av de psykofarmaka som används vid schizofreni, så kallade neuroleptika, har en tydlig påverkan på aptitregleringen. Patienterna äter mer, går upp i vikt och riskerar därmed att utveckla diabetes och hjärtkärlsjukdomar. Men alla neuroleptika är inte lika riskabla. Psykiatern kan göra ett aktivt val som ser inte bara till effekten på de psykiska symtomen, utan till eventuella biverkningar. Slentrianmässig förskrivning av ogynnsamma preparat är ett betydande problem.
Sjukvårdens struktur och organisation spelar en avgörande roll för patienternas somatiska sjuklighet, också i Sverige. Man brukar säga att de två vägarna in i vården – den somatiska och den psykiatriska – ger helt olika bemötanden. De utgör också två stuprör i vårdens organisation, som ofta kommunicerar väldigt dåligt eller inte alls sinsemellan.
På de gamla mentalsjukhusens tid fanns fast anställda kroppsläkare som skötte de intagnas somatiska hälsa. Idag, med ett öppenvårdsbaserat system, är psykiatrins patienter hänvisade till primärvården, vilket ofta leder till att de faller mellan stolarna. Delat ansvar blir lätt till ingens ansvar. Än mer så då majoriteten av patienterna dessutom lever sina liv på olika former av kommunala stödboenden, där ytterligare en huvudman och organisation bär ansvaret.
Som vi sett finns det många orsaker till att denna patientgrupp har en högre somatisk sjuklighet och dödlighet än andra grupper. Någon enkel lösning finns förstås inte. Men flera åtgärder kan ge säkert bidra till att ge också dem bättre hälsa och levnadsvillkor.
Hit hör kanske i första hand åtgärder för att minska stuprörsproblematiken inom hälso- och sjukvården och att på alla nivåer stärka sambandet mellan psykiatri och somatik.
I brittisk psykiatri har man lanserat begreppet liaison physician (sambandsläkare), en idé som vunnit genklang också i Sverige. En bestämd läkare (eller annan medarbetare) med goda kunskaper i både somatik och psykiatri får i uppdrag att hjälpa och lotsa patienten genom det komplicerade stuprörsbaserade systemet. Det kan tyckas som en enkel sak att åstadkomma, men är det inte.
Givet patienternas psykiatriska grundproblematik och kognitiva svårigheter lär det kanske heller inte vara möjligt att uppnå samma somatiska hälsonivå som hos befolkningen i övrigt. Men att inte sträva efter det, får heller inte vara möjligt.
- Klicka här för att läsa Jarl Torgersons ”Är du inte riktigt klok? Om psykiatriska diagnoser”
- Se en kort, men intressant video där konstnären Sue Morgan undrar ”What´s in my head?” och hur man söker svar med modern utrustning